يطيب لنا أن نقدم هذا الاستبيان ومن خلال عشرين سؤالا نحاول وبصورة موضوعية أو على الأقل صورة قابلة للقياس معرفة مدى ملائمة هذه العملية لك. إن أي شخص يرغب أو حتى يفكر في إجراء عمليات الليزر أو الليزك أمامه سؤالان جوهريان وهما : (1) هل توجد لدي موانع من إجراء العملية ؟ (2) إذا لم توجد لدي موانع.. فهل العملية ملائمة لي؟ - الإجابة على السؤال الأول هي من اختصاص الطبيب الذي يقوم بإجراء العديد من الفحوصات للتأكد من خلو عينك من أي موانع. - أما السؤال الثاني فغالبًا ما تكون إجابته من مسؤولية المريض نفسه لأنه هو الأقدر على معرفة ظروفه والمفاضلة بين خيار الليزر والخيارات الأخرى المتاحة من نظارات وعدسات لاصقة. والآن دعونا نستعرض هذه الأسئلة العشرين، تحت كل سؤال توجد ثلاث خيارات، الخيار الأول يعطيك عشر نقاط، والخيار الثاني يعطيك خمس نقاط، والخيار الثالث بدون نقاط (صفر) دون نتائج إجابتك على الجدول المرفق: